健康保険の出産育児一時金とは 支払い要件と申請や支給の仕方について

健康保険に加入していると、病気やけがなどをした時に保険給付がもらえて負担が軽減されますが、他にもメリットがあるのをご存知でしたか？

そのメリットの1つに出産育児一時金制度というのがあります。

健康保険の出産育児一時金とは 支払い要件と申請や支給の仕方について紹介します。

健康保険の出産育児一時金とは

健康保険には被保険者及びその被扶養者が出産されたときに協会けんぽへ申請すれば1児につき42万円が支給されます

（妊娠22週未満での出産や産科医療補償制度に加入されていない医療機関などで出産された場合は40.4万円（平成27年1月1日以前は39万円）となります。）

多胎児を出産した場合は、胎児数分だけ支給されます。5つ子なら42万円Ｘ5＝210万円になります。

健康保険に加入していれば、正社員、パートに関係なく、また勤続年数の長短に関係なく一定の条件で支給されることになります。

健康保険以外の勤務先独自のものや、住所地の国民健康保険によっては、この額よりも上乗せして支給されることもあるので、事前に調べてくださいね。

支払い要件について

支払いをしてもらうには以下の条件があります。

1）妊娠期間が4ヶ月以上であること。

妊娠が4ヶ月（85日）以上継続していれば、正常分娩、早産、流産、死産や、人工中絶であっても出産育児一時金は支払われます。

2）被保険者が、被保険者の資格を失ってから6ヶ月以内に出産された場合にも、被保険者期間が継続して1年以上ある場合には、出産育児一時金が支払われます。

3）被保険者が、妊娠中（85日以後）、業務上または通勤災害の影響で早産したような場合、労災保険で補償を受けたとしても、出産育児一時金は支給されます。

申請や支給の仕方について

出産育児一時金の支給には被保険者が医療機関への支払いの手間が省ける2つの制度があります、直接支払制度と受取代理制度です。

支給される側では、特に違いはないのですが、医療機関側に手間がかかるのかそうでないのかがあるようです。

受取代理制度を利用できる医療機関は、厚生労働省へ届出を行った一部の医療機関に限られます。

かかっている医療機関にお尋ねください。

受取代理制度の方が医療機関としては手間がかからないようです。

これらの制度の利用を望まない場合は、協会けんぽに対して、被保険者ご自身で出産育児一時金を請求することも可能です。

1）直接支払制度を使う場合

被保険者は医療機関に保険証などの提示をして、入院します。

そして「直接支払制度」を利用する旨を医療機関に伝えます。

医療機関と申請・受取にかかる代理契約の締結をします。（合意文書の作成）

出産します。

医療機関から出産費用の明細書を受取ります。

医療機関は出産育児一時金でまかなえれば、明細書を被保険者に提示して終了。

被保険者は出産費用が出産育児一時金を超える部分について、差額を医療機関に支払います。

医療機関はかかった出産費用を支払機関に対し、専用請求書にて費用請求します。

支払機関は医療機関より請求された出産費用を保険者に請求します。

保険者は支払機関より請求された金額を出産育児一時金の範囲内で支払います。

支払機関は保険者より受け取った金額を医療機関に支払います。

被保険者は保険者から支払い決定通知を受け取ります。

被保険者は出産費用が出産育児一時金を下回る場合は、残額を保険者に請求します。

保険者は出産費用が出産育児一時金を下回れば、その残額を被保険者に支払います。

2）受取代理制度を使う場合（届出られた一部の医療機関のみ）

被保険者が保険者に対し、医療機関が出産育児一時金を受取代理する欄を設けた申請書の様式交付を申請します。

被保険者が保険者より医療機関が出産育児一時金を受取代理する欄を設けた申請書を受取ります。

被保険者がその申請書の受取代理の記入を医療機関に依頼する。

医療機関が申請書の受取代理の記入をして被保険者に渡す。

被保険者は出産育児一時金の事前申請を保険者に行う。

保険者は医療機関に対し申請を受け付けたことを連絡する。

出産します。

医療機関は被保険者に対し、出産費用請求書及び出生証明書類の交付をします。

被保険者は出産費用が出産育児一時金を超える部分について、差額を医療機関に支払います。

医療機関は保険者に対し、出産費用請求書及び出生証明書類のコピーを送付します。

保険者は医療機関に出産育児一時金（出産費用請求額）を支給します。（請求額が出産育児一時金を下回れば、被保険者への支払いのため保持します）

保険者は出産費用が出産育児一時金を下回れば、被保険者に差額を支払います。

詳しくは以下に問い合わせてください。

協会けんぽ、健康保険ガイド URL：https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3

まとめ

少子高齢化の社会では、こういう風な出産に対する助成金はありがたいものです。

面倒がらずに申請していきたいですね。

健康保険も保険給付での負担軽減以外に社会保険の少子化対策の1つとして機能しています。