健康保険の第三者行為による傷病届け 何のためにする どんな書類が必要？

交通事故やけんかなど第三者の行為により負傷した時は、そのまま何もせずに受診すれば、不利益をうけることもありえます。

健康保険にも第三者行為による傷病届けという制度がありますので、使うようにしましょう。

健康保険の第三者行為による傷病届けとは、それは何のためにする、どんな書類が必要なのかを紹介します。

健康保険の第三者行為による傷病届け

業務上や通勤災害によるものでなければ、労災保険ではなく健康保険での対応になります。

交通事故やけんかなど、第三者の行為による負傷で、健康保険で治療をしたときは「第三者行為による傷病届」の提出を求められます。

とりあえず、協会けんぽでの対応を例に説明します。（組合けんぽはそれぞれで対応が違う可能性もあるため確認してください）

届書をすぐに出せない時は、とり急ぎ事故などの状況を保険者（協会けんぽなど）に電話などで知らせます、そして後日、できるだけ早く届書を出すようにします。

被保険者が届書を出したり、電話連絡すれば、健康保険で医療機関に受診します。

そして、一部負担金を支払います。

医療機関は保険者（協会けんぽなど）に対し、医療費の請求を行います。

それに対し、保険者は医療費の一時立替払いを行います。

後に、保険者は立て替えた医療費の請求を加害者（損害保険会社など）に行います。

それに応じて、加害者は医療費の支払いを行います。

これが主な流れです、細かい内容は、状況によって違ってきます。

何のためにする

なぜ、このような面倒なことをするのかと思いますよね。

自動車事故などの第三者行為によりケガをしたときの治療費は、その第三者行為がなければ発生していなかったもので、本来、加害者（第三者）が負担するのが原則になります。

なので、一時的に健康保険が加害者が支払うべき治療費を立て替えて支払い、後日、健康保険が加害者に対して健康保険給付した費用を請求することができるように、「第三者行為による傷病届」が必要になるのです。

また、自動車事故などでは、健康保険外で治療をすると自由診療となり保険内での治療に比べ1.5～2倍の費用がかかる場合があります。

そうならないためにも、健康保険での治療をすすめるため「第三者行為による傷病届」を提出するのだと思えば納得しますよね。

健康保険で治療をすれば、保険者が適正な治療のチェックをしてくれるので、利益の出る不必要な治療を防ぐことができます。

どんな書類が必要？

1）「交通事故、自損事故、他人などの行為による傷病(事故）届け」

届出者情報、被害者情報、加害者情報、事故発生年月日時間と場所、過失の度合、相手の自動車保険（自動車事故の場合）、治療状況、治療見込み、休業補償、損害補償の支払い状況、示談の状況、事故発生状況を記入して提出します。

基本的には被保険者などが記入しますが、相手側（損害保険会社など）に依頼できる場合は、それも可能です。交通事故証明書があれば記入の参考になります。

2）「負傷原因報告書」

負傷の原因を詳細に記載して業務上や通勤途上でのものでないかどうかの確認に使います。

3）「事故発生状況報告書」

交通事故の場合、事故の状況や過失割合を判断するうえで、重要な書類になります。できるだけ詳細に記入します。

4）「損害賠償金納付確約書・念書」

加害者に記入してもらう書類です。事故の状況によっては、署名を拒否される場合がありえます。その時は、余白に記入できない理由を書いてください。

5）「同意書」

保険者（協会けんぽなど）が加害者の損害保険会社などへ損害賠償請求をする際に、医療費の内訳（診療報酬明細書のコピー）を添付します。

その個人情報の提供に同意するためのものです。

また、以下の事柄にも同意が必要です。

1.加害者と示談するときは、事前に報告しましょう。

2.白紙委任状を渡さないようにしましょう。

3.金品受領があった場合は報告しましょう。

6）その他

交通事故の場合だと交通事故証明書の添付が必要になります。物件事故となっている場合は「人身事故証明書入手不能理由書」の添付が必要になります。

交通事故証明書は自動車安全運転センターの都道府県方面事務所で申請するようにしましょう。

ちゃんと受け取るには、交通事故を必ず警察に届けるようにします。

交通事故証明書は交通事故の当事者（加害者・被害者）または当事者の委任を受けた者が申込できます。

申し込みの仕方については⇒　URL：https://www.jsdc.or.jp/certificate/tabid/113/Default.aspx

まとめ

交通事故などはそのままでは健康保険で扱えない場合があります。

適正な治療を施し、治療費を抑えるためにも、第三者による傷病届けを提出し、健康保険扱いにしましょう。